第2節(jié)閉經(jīng)

　　引起閉經(jīng)的原因很多。但從不孕的角度看最重要的是確定其閉經(jīng)的程度，以便誘發(fā)排卵，使其妊娠。

　　(一)第一度閉經(jīng)

　　無月經(jīng)的患者初診時首先要進行孕激素試驗以區(qū)別其閉經(jīng)的程度。黃體酮20mg肌注連續(xù)5～7d或安宮黃體酮lOmg連服5—7d。觀察有無撤退性出血，有撤退性出血說明子宮內(nèi)膜呈增生期改變，體內(nèi)有一定水平的雌激素，有某種程度發(fā)育的卵泡存在，腦垂體具有分泌FSH機能，提示閉經(jīng)可能是由于下丘腦機能障礙。患者希望妊娠時宜首選克羅米芬療法。無生育要求婦女或青春期患者可在消退出血周期的第2l天開始給黃體酮20mg肌注或安宮黃體酮10mg口服連服5d，以使每月誘發(fā)一次出血。這種治療法2—3個周期之后一部分病人可出現(xiàn)排卵周期。每月一次出血可免除患者無月經(jīng)所帶來的心理壓力。每月子宮內(nèi)膜剝脫一次可避免雌激素長期刺激產(chǎn)生內(nèi)膜增殖癥或誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的危險。

　　(二)第二度閉經(jīng)

　　閉經(jīng)患者給予孕激素以后無撤退性出血，再給予雌、孕激素聯(lián)合序貫療法才有撤退性出血者稱為二度閉經(jīng)。此時體內(nèi)雌激素水平很低，子宮內(nèi)膜無增殖性變化，卵泡基本不發(fā)育。第二度無月經(jīng)的治療原則是模仿正常月經(jīng)周期激素分泌模式給予激素補充治療。常用人工周期療法，即月經(jīng)第5天開始雌激素20d，接著給孕激素5d，每月一次。本療法有助于正常月經(jīng)周期的恢復，可預防骨質(zhì)疏松癥和生殖器官萎縮，改善更年期障礙癥狀。

　　第3節(jié)多囊卵巢綜合征

　　多囊卵巢綜合征(PolycysticOvarySyndrome，PCOS)是1935年由Stein和Leventhal首先提出的一組綜合征。當時的診斷標準是：雙側卵巢包膜增厚并且卵巢增大；無月經(jīng)、不孕；肥胖與多毛。近年隨著內(nèi)分泌和超聲檢查技術的進步，對本病的認識逐步深入，其臨床表現(xiàn)有明顯的人種差異。異常增高的LH值和雄激素水平、超聲檢查兩側卵巢的多囊性改變受到了重視。但迄今為止對該病尚無統(tǒng)一的診斷標準。日本婦產(chǎn)科學會1993年根據(jù)對全國50家大醫(yī)院，424例病人的調(diào)查統(tǒng)計結果，報告了日本該病臨床癥狀發(fā)生率，內(nèi)分泌檢查結果、卵巢所見，并據(jù)此提出診斷標準。

　　【臨床癥狀】歐美(白種人)與日本(黃種人)的臨床癥狀出現(xiàn)頻率有顯著性差異(表15-1)。日本人PCOS患者99％不孕。而與男性激素水平過高有關的癥狀則遠較歐美為低，多毛僅為歐美人的l／3，肥胖為歐美人的1／2，男性化僅為歐美人的1／10。故多毛、肥胖、男性化癥狀對黃種人來說診斷意義較小。

　　表15-1歐美與日本PCOS癥候群臨床癥狀比較

　　癥狀歐美婦女日本婦女

　　月經(jīng)異常80％92％

　　不孕74％99％

　　多毛69％23％

　　男性化21％2％

　　肥胖41％20％

　　病例數(shù)1079424

　　【內(nèi)分泌檢查】

　　1．LH、FSHPCOS最典型的內(nèi)分泌檢查所見為LH基礎值增高，F(xiàn)SH值則仍保持在正常水平。因而LH與FSH比值明顯增加(一般>2)。LH對GnRH負荷試驗反應亢進，F(xiàn)SH則是正常反應。

　　2．PRL臨床已觀察到一部分PCOS患者伴有PRL增高，其比例各方報告不一。

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