第1節排卵障礙與促排卵治療

　　正常排卵周期的建立需下丘腦—垂體—卵巢軸功能正常。其中任何一個部位功能障礙都可能導致不排卵，因而引起無月經、月經稀發、功血等，導致不孕。

　　【無排卵癥的原因】

　　1．下丘腦障礙分功能性和器質性兩類。前者包括特發性間腦性無月經，心因性無月經，功能性高催乳素血癥，神經性厭食癥；后者包括間腦部腫瘤，腦炎后，頭部外傷后。

　　2．垂體功能障礙垂體腺瘤，席漢綜合征，結核或梅毒肉芽腫。

　　3．卵巢功能障礙包括卵巢原發性閉經和繼發性閉經。前者包括特納癥候群等。后者包括卵巢早衰，卵巢的器質性損害，如放射線照射后功能喪失，腫瘤、炎癥所致之破壞。

　　【診斷】

　　1．LH、FSH值測定卵泡期血中FSH正常值是5．2—14．4mU／ml，LH正常值是1．8～7．4mU／ml。FSH、LH值過低提示丘腦—垂體功能障礙。兩者都高提示卵巢功能障礙。LH高值、FSH正常時高度懷疑多囊卵巢。

　　2．催乳素(PRL)測定血中卵泡期PRL正常值為25ug／m1以下，超過此限可診斷高催乳素血癥。

　　3．治療診斷法應用孕激素試驗或雌、孕激素聯合試驗可鑒別閉經為第一度或第二度。兩者的治療方針和預后不同。首先給閉經患者孕激素(注射黃體酮或口服安宮黃體酮)，如有撤退性出血稱為第一度閉經。如無撤退性出血，再行雌、孕激素序貫療法(如人工周期療法)，如有撤退性出血稱為第二度閉經。如經2～3個周期人工周期療法仍無撤退出血可診斷為子宮性閉經。

　　【促排卵治療】

　　1．克羅米芬(ClomipheneCitrate，CC)療法

　　(1)作用機制：該藥具有弱雌激素作用和抗雌激素作用。其作用部位主要在丘腦，CC與E2。競爭性的與丘腦細胞漿內的雌激素受體結合形成受體復合物，由于CC與E2立體結構的差異，這種結合物并不能繼續發揮雌激素的生物學效應。因而丘腦細胞誤認為血中E2低下，分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)，垂體分泌卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)，刺激卵泡發育。也有報道CC可直接作用于卵巢，影響卵泡的發育。

　　(2)適應證：適用于卵泡有某種程度發育，體內有中等程度的E2水平者。①第一度閉經；②功能性子宮出血；⑧無排卵周期；④稀發排卵；⑤黃體功能不全。

　　(3)給藥方式及療效：月經或撤退性出血第5天開始，每日50mg，共5d，若無排卵，3周后開始第2周期，量可增至100mg，若無排卵可增至150mg，最多只能連用6個周期。排卵發生在停藥后第7天前后。排卵率因適應證種類不同而有差異。無排卵周期癥約80％，一度閉經約60％，月經異常越重，持續時間越長，排卵率越低。妊娠率僅約為20％，其原因可能是黃體功能不全(約為20％～50％)、黃體化未破裂卵泡癥候群(LulteinizedunrupturedFollicieSyndrome，LUF)、宮頸粘液過少，最近又有報道稱與影響子宮內膜發育或影響受精卵發育有關。

　　使用本療法約5％有顏面潮紅感，卵巢增大約3％，多胎妊娠率約4％，自然流產率約13．8％，無致畸作用。

　　(4)CC與其他藥物并用療法。

　　CC—雌激素療法：為改變宮頸粘液的質與量，利于精子通過，在CC給藥后己烯雌酚0．5mg／d或倍美力2．5mg／d，共7d。

　　CC-孕激素療法：為治療黃體功能不全，可在高溫相第二天開始連續lOd給予黃體酮20mg／d，肌注，或安宮黃體酮10mg／d口服。

　　CC-HCG療法：適用于CC后的卵泡雖可發育成熟，但因正反饋機制異常，無LH峰出現以致不排卵病例，HCG的給藥時間最為主要，一般的說，最大卵泡經達22mm以上時，HCG5000—10000U肌注，在排卵后還要給予黃體支持或黃體補充療法。

　　強的松-CC療法：適用于多囊卵巢綜合征的病人。月經或撤退性出血第二天開始強的松5mg／d，連續給藥10～14d；第五天開始，CC150rug／d，給藥5d。待卵泡達22mm以上時給HCG5000～10000U肌注。據報道排卵率可達80％，妊娠率可達40％。

　　溴隱亭-CC療法：適用于泌乳素雖正常，但用CC無排卵的病例。月經第二天始，溴隱亭2．5mg／d，共28d。月經第五天開始CCl50mg／d，共5d，排卵多集中在16—21d，以第18d為最多。據報道約70％排卵，約20％妊娠。

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